ICU的組織和建設(shè)

添加日期：2011年1月5日 閱讀：676

　　1、ICU 的模式
　　目前，ICU存在多種模式，如�？艻CU或綜合ICU；全時服務(wù)的ICU或部分時間服務(wù)的ICU。�？艻CU往往附屬于某一�？疲�故一般來說對本�？茊栴}有較強的處理能力；部分時間服務(wù)的ICU通常僅在正常工作時間有專職人員負責，其它時間則由病人原所在科的值班人員處理，這種ICU可以減少ICU專業(yè)人員的配備。但從危重病醫(yī)學發(fā)展需要來看，這兩種形式均不夠完善。作為一個獨立的專業(yè)，目前ICU更傾向于向綜合性的，全專業(yè)化的方向發(fā)展。但在起步階段，如果條件不成熟也不妨先從專科或非全時服務(wù)ICU開始，或?qū)？艻CU作為綜合ICU的補充。在我國，各地區(qū)、各醫(yī)院的條件差別懸殊，因此各類ICU均有其合理存在的基礎(chǔ)，很難而且也不應當強求某一固定模式。無論何種模式的ICU，必須是以實踐危重病醫(yī)學為己任，離開這一宗旨就不成其為ICU了。
　　2、人員訓練
　　ICU內(nèi)的醫(yī)護人員要求具有強健的體魄、能適應緊張的工作、有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)、較強的責任感和無私奉獻的精神。在許多國家、醫(yī)護人員在入崗前均需接受專業(yè)培訓并取得資格證書。目前，不少SICU主要由麻醉醫(yī)師管理，此與SICU．形成的歷史和SICU內(nèi)大量的處理與復蘇、循環(huán)和呼吸的問題有關(guān)，而這些問題無疑是麻醉醫(yī)師所擅長的，但并非由此即可以說麻醉醫(yī)師完全可以勝任SICUI作。危重病醫(yī)學畢竟不是麻醉學，所涉及的問題更復雜和廣泛。目前在先進國家已專門設(shè)有危重病醫(yī)學教育課程，一代新的專業(yè)化ICU**——intensivist已經(jīng)出現(xiàn)，并承擔ICU的重任。
　　3 、ICU的規(guī)模和建制
　　ICU的床位數(shù)一般約占醫(yī)院總床位數(shù)的l％～2％，但主要應根據(jù)本院實際的危重病人數(shù)量確定。在一個ICU內(nèi)，床位數(shù)以8～10張為宜，超過12張床位應另設(shè) ICU，否則將影響其有效性。不管何種模式的ICU，做到“在任何時間內(nèi)平均一個病人配備一個護士”始終是ICU追尋的目標，根據(jù)這個原則，病人與護士之比約為1：4．25。與普通病房相比這個比例確實很高，但這是病人的病情和醫(yī)護人員沉重的工作負荷所決定的，因此應盡可能保證，否則會導致ICU質(zhì)量下降。任何一個ICU都會遇到病人不平衡的問題，普遍的看法并不主張在ICU病人暫不充足時將醫(yī)護人員調(diào)離，因為從全面看他們的工作負荷不輕。
　　4 、ICU的職責及與�？崎g的關(guān)系
　　專業(yè)化的ICU是完全獨立的科室，ICU醫(yī)師將全權(quán)負責病人的醫(yī)療工作。但同時ICU又是高度開放的、與專科聯(lián)系*廣泛和密切的科室，因此�？漆t(yī)生應參與并協(xié)助ICU的治療，特別對專科問題，后者負有直接和主要的責任。一般要求�？漆t(yī)師每天至少一次巡視本�？频牟∪耍�并向ICU醫(yī)師提出要求和建議；ICU醫(yī)師也有義務(wù)將病情和治療計劃詳細向?qū)？茍蟾�，以取得理解和支持。無論在任何時候，ICU醫(yī)師請求�？茣�診時，�？漆t(yī)師均應及時到場。對待ICU切忌兩個極端：一是缺乏信任，指手劃腳，事事干預；二是完全依賴，將病人棄之不管。這兩種態(tài)度都是源于對ICU的功能缺乏了解。
　　5、ICU 收容指征
目前還沒有十分具體的ICU收容指征，主要憑借醫(yī)師的經(jīng)驗判斷。毫無疑問，ICU收治的是那些有嚴重并發(fā)癥或有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的潛在風險的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，他們只限于確能受益于加強治療從而獲得治好可能的危重病人。而目前醫(yī)學尚被認為不可救治的病例，如晚期腫瘤、腦死亡、臨終狀態(tài)等均不應進入ICU。強調(diào)此點將直接涉及資源使用的合理性和ICU利用的有效性。無原則地擴大收容范圍，將意味著不能確保對那些真正可以從ICU獲益的危重病人的收容和救治。
　　6、病人的收容與轉(zhuǎn)出
任何需要進入ICU的病人原則上均應僅由ICU醫(yī)師會診后決定，或由專門的搶救組的負責人決定。反之，在ICU醫(yī)師認為病人應當轉(zhuǎn)出時，任何專科均不得以任何借口拒收病人。對ICU的收容與轉(zhuǎn)出制度必須有明確規(guī)定，否則就無法保障ICU有限的床位的正常周轉(zhuǎn)和合理利用。
　　術(shù)　后　�！≈亍〔　∪恕〉摹”O(jiān)　護　和　治　療
　　Monitoring and Treatment of Postoperative Critical Patients
　　在現(xiàn)代外科領(lǐng)域里，幾乎沒有手術(shù)禁區(qū)，病損的器官可以通過手術(shù)切除或修復。然而，疾病所造成的生理紊亂卻是一個較持久的過程，并不會由于成功的手術(shù)而被立即糾正。如果病人在患病前即有潛在的內(nèi)臟器官功能損害，再加上手術(shù)和麻醉的打擊，那么就很有可能使這類病人術(shù)后發(fā)生一系列嚴重的并發(fā)癥，乃至威脅病人的生命。因此，對這類病人在術(shù)后實施嚴密的監(jiān)護和精心的治療是十分必要的。在有條件的地方，這個任務(wù)主要由外科ICU完成。無ICU的單位，即使在普通病房內(nèi)，也應盡可能提供相似的條件。其基本原則，無論是ICU還是普通病房都是應當共同遵循的。
　　使用各種儀器對病人進行生理功能監(jiān)測的結(jié)果是ICU內(nèi)加強治療的決策依據(jù)。由于現(xiàn)代科學技術(shù)的飛速發(fā)展和多學科的融合，新的儀器設(shè)備不斷進入監(jiān)測領(lǐng)域，這些設(shè)備集現(xiàn)代機械、電子、微機和傳感技術(shù)于一體，必須做到完全熟練地掌握。
　　對檢測結(jié)果的解釋要全面合理，要充分考慮每項監(jiān)測的局限性和制約因素，注意研究同一系統(tǒng)不同指標間和不同系統(tǒng)間的聯(lián)系，防止片面性。例如，心、肺無論在解剖還是功能上都是聯(lián)系十分密切的器官，當獲得一份動脈血氧分壓較低的報告時，所想到的除了肺功能損害以外，還應同時排除心排量下降的因素。當心、肺功能處于邊緣狀態(tài)時，即使肺功能沒有進一步惡化，也可由心排量降低導致動脈血氣結(jié)果不良，此與混合靜脈血氧分壓降低和肺內(nèi)分流有關(guān)。疾病是個連續(xù)的病理過程，因此應強調(diào)作連續(xù)和動態(tài)地觀察，孤立的、哪怕看來是“異常”的數(shù)據(jù)并不足以說明問題，突出的例證可見于循環(huán)壓力監(jiān)測。雖然人們?yōu)橹行撵o脈壓（ CVP）、右房壓（ RAP）、肺動脈楔壓（PAWP）等規(guī)定過一系列正常值，但仍不能根據(jù)一個偏高的CVP、RAP或PAWP數(shù)據(jù)就簡單地判斷為容量超負荷或心功能不全，因為危重病人通常伴有心血管系統(tǒng)順應性下降，因此削弱了正常壓力數(shù)值反映容量和心功狀態(tài)的可靠性。這時，即使較低的容量和心室充盈不足也可能顯示較高的壓力值，為了鑒別，必須進行連續(xù)動態(tài)的心率、壓力和心排量等項監(jiān)測，必要時還要輔以容量負荷試驗。
　　要根據(jù)所獲詳實的監(jiān)測資料制訂出合理的治療方案。在分析應用這些資料時，要辯證地而不是形而上學地，本質(zhì)地而不是表面地看待病理狀態(tài)下的機體變化。我們往往可以發(fā)現(xiàn)，在諸如心排量、氧耗、通氣量、代謝等方面，許多指標都升高表現(xiàn)為“異�！薄＿@種“異�！奔仁遣“Y的反映，但同時也反映了機體健全的適應和代償能力。因此，對這種變化正確的做法是應予保護，而不是人為地壓抑，強迫其返回“正常”，除非這種反應過于劇烈，并可能引起新的損傷。我們應該明確，所謂“正常值”僅可用于正常人，它并不能表示疾病狀態(tài)下的正常反應，如果在嚴重疾病時，那些反映代償機能的測量參數(shù)仍顯示為“正�！钡脑挘瑒t很可能表示病人的代償機能不足，這才是真正值得憂慮的。另外，我們還應該了解，外科病人與內(nèi)科病人不同，后者的器官衰竭往往是原發(fā)的；而前者往往是繼發(fā)的，并主要是休克、容量不足，或嚴重感染的結(jié)果，因此預防是主要的治療任務(wù)，這使得在輸液、用藥等方面對外科病人通常要積極得多。 
　　目前，生理監(jiān)測尚存在一些新的問題，例如，一些較重要和精確的監(jiān)測還不能做到完全無創(chuàng)，并有損傷組織和誘發(fā)感染的可能。因此，在進行任何一項有創(chuàng)監(jiān)測前，均應權(quán)衡利弊，在不影響觀察和治療的前提下，盡可能采用簡單的和無創(chuàng)的監(jiān)測系統(tǒng)。此外，現(xiàn)代監(jiān)測只是傳統(tǒng)觀察和檢查手段的延伸和補充，雖然它們可以發(fā)現(xiàn)許多人類用眼睛和其它感官所不能發(fā)現(xiàn)的東西，但有時仍不能取代傳統(tǒng)的方法。例如，心臟瓣膜病變可以改變對血流動力學某些資料的解釋；氣胸可使休克難于復蘇等。生理監(jiān)測有時難以發(fā)現(xiàn)這些問題，然而卻很容易被簡單的物理檢查所證實。總之，在我們充分肯定ICU和嚴密的生理監(jiān)測的先進性和優(yōu)越性的同時，也應看到其局限性和不足，做到揚長避短。事實上，盡管一些ICU擁有相同的儀器設(shè)備和醫(yī)療條件，但治療結(jié)果卻迎然不同，以致迄今仍然可以見到對ICU大相徑庭的評價。

        責任編輯：季蕓    www.wealthfootsteps.com     2011-1-5 14:24:49

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