宿遷醫(yī)改20年再調查：公私之爭今猶在

添加日期：2019年2月22日 閱讀：1337

剛剛過去的2019年春節(jié)，江蘇宿遷市某縣一家醫(yī)院的院長周揚（化名），在國外度了一周的假。正月初八，他剛回到醫(yī)院上班，縣衛(wèi)健委書記即約他見面。

他們要談的事情，在春節(jié)前宿遷醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部早已傳開。



二十年前“賣光”了所有公立醫(yī)院的宿遷，在改革的第*個十年后，從2010年開始，耗資26億元重建了一家公立醫(yī)院——宿遷市第*人民醫(yī)院；在改革的第二個十年后，同樣的事情再次發(fā)生：2019年1月，在宿遷市委、市政府“一號文件”里提出，2019年宿遷的每個縣區(qū)規(guī)劃建設1-2所公辦區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心。

“公辦區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療中心”，是個拗口得令人一下子難以記住的名字，但當?shù)厝硕夹闹�肚明——實際上就是公立醫(yī)院。之所以不直接以公立醫(yī)院相稱，皆因避免引起“宿遷又走回頭路”的爭議。自1999年宿遷醫(yī)改啟動，隨后數(shù)年當?shù)毓�立醫(yī)院全部改制，被外界貼上了“賣光公立醫(yī)院”的標簽。此后多年波瀾迭起，至今余波未息。

18年前，身為宿遷某縣一家公立醫(yī)院重點科室主任的周揚，和幾位醫(yī)生同行一起湊了200萬元，買下了他的工作單位——連工資都發(fā)不出來的一家二級醫(yī)院。當年，醫(yī)院設備短缺，當?shù)夭∪艘�查一個核磁共振都要跑去南京。如今，改制后的醫(yī)院發(fā)展成年營收1億元的二級甲等醫(yī)院。在八點健聞春節(jié)后采訪的當天，醫(yī)院500張住院床位均已滿員，除了當?shù)夭∪送猓�還包括從鄰近安徽來的患者。

這些年，周揚也由一名公立醫(yī)院的主任醫(yī)生，成了經(jīng)常上當?shù)厝請蟮谋槐碚玫摹懊餍瞧髽I(yè)家”。像他這樣由醫(yī)生變身的院長，在宿遷并不少見——當年134家公立醫(yī)院轉制后，醫(yī)生們由吃公家飯的事業(yè)單位員工，紛紛變成了老板或合同制職工。這些醫(yī)生出身的民營醫(yī)院院長們，形象出奇的一致：身材保持健康勻稱，習慣穿質地良好、剪裁合身，整潔且沒有一絲褶皺的西裝——在企業(yè)家之外，依然保留顯著的醫(yī)生氣質。

正月初八這天，縣衛(wèi)健委官員在周揚去年剛新建好的一所分院里等他�？h里有收購這所新醫(yī)院的打算，并將其改建成“一號文件”提到的“公辦衛(wèi)生醫(yī)療中心”。

“他們想和我商量收購價格，應該不會低于成本價。”在收購醫(yī)院的事情上，周揚并不擔心。經(jīng)過多年的相處，宿遷當?shù)匦l(wèi)生行政部門和民營醫(yī)院的關系，少了一份原來改制前上下級固有的緊張感，多了一份相互尊重的輕松。

但宿遷重建公立醫(yī)院，卻也給他和其他民營醫(yī)院的院長們帶來了前所未有的焦慮。過去多年，宿遷政府領導每年都要重申“改革不走回頭路”，這顆即使在宿遷醫(yī)改的主導者仇和落馬后，依舊反復提及的“定心丸”，近年來已很久無人提及。

“不是賣醫(yī)院，而是調結構”

在宿遷市衛(wèi)健委，一位經(jīng)歷過宿遷醫(yī)改的官員，向八點健聞講述了當年的改革背景。

2001年，在時任宿遷市委書記仇和力推下，全市10個縣級以上的公立醫(yī)院、124個鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院全部改成了民營。

此舉在當時引起軒然大波。即使在今天，在90%的醫(yī)院依舊是公立醫(yī)院的大環(huán)境下，依然充滿爭議——“民營醫(yī)院只知逐利，醫(yī)院就該政府辦”的觀點，依然是從政府到民間的“共識”。

對當年的宿遷來說，“（公立醫(yī)院全部改制）實屬無奈之舉�！鄙鲜鏊捱w衛(wèi)健委官員說道。宿遷位于蘇北，在富庶的江蘇省的13個地市中經(jīng)濟排名*后，是其他省市的重點幫扶對象。對公立醫(yī)院，政府無款可撥，醫(yī)院不僅生存困難，還要向政府交錢。當時宿遷醫(yī)院的醫(yī)生月薪才200元左右，而全市大概只有2家醫(yī)院能正常發(fā)工資。當年，全國上下，公立醫(yī)院市場化辦醫(yī)之風勃興，富裕的蘇南地區(qū)每每有醫(yī)院開高薪挖宿遷的醫(yī)生，即便宿遷當?shù)匾钥圩∪瞬艡n案的方式留人，也留不住。

公立醫(yī)院辦不好，民間有人想接盤，這也就有了后面的把公立醫(yī)院“賣給”民營企業(yè)的動議。

當時在決策層，對于是否把醫(yī)院全部賣掉，亦有爭議。有一種提議是保留一部分較好的公立醫(yī)院自己辦，把不好的醫(yī)院賣掉。但當年，即便是當?shù)?大的醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院，也狀況不佳，同樣面臨醫(yī)護人員工資發(fā)不出去的難題。此外，醫(yī)院還背負了西班牙政府4000余萬人民幣的低息貸款，和附加條件中近5000萬元購買外國設備的要約——總計近1個億的資金負擔。

同時，決策層對公立醫(yī)院后續(xù)的發(fā)展沒有信心，“在政府手里已經(jīng)這么差了，繼續(xù)保留就能辦好嗎？”跟著娘家吃不飽，還不如找個好人家嫁掉。在精心挑選買主之后，宿遷市人民醫(yī)院由來自省城的兩家“國字頭”單位——金陵藥業(yè)和南京鼓樓醫(yī)院參與股份制改造。金陵藥業(yè)以7000萬元持股宿遷市人民醫(yī)院63%，主抓醫(yī)院管理；南京鼓樓醫(yī)院以無形資產(chǎn)作價持股10%，主抓醫(yī)療；宿遷當?shù)貒�資保留余下的27%股份。時任宿遷衛(wèi)生局長葛志健，兼任改制后的人民醫(yī)院董事。

標志性的宿遷市人民醫(yī)院開了頭，當?shù)仄渌�醫(yī)院和衛(wèi)生院紛紛跟進。多數(shù)被宿遷本地醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的人員所購買，賣價在幾十萬元到幾百萬元不等。當?shù)卣�府從轉制中所獲現(xiàn)金收入，約有一億元，多數(shù)被投入了鄉(xiāng)鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生體系。

“當時*終沒有保留公立醫(yī)院，而是全改成了民營醫(yī)院。這也是為了營造一個公平的競爭環(huán)境�！鄙鲜龉賳T回憶說。

而被“賣掉”的那些醫(yī)院，不同于通常概念中的賣掉了一個商品，賣掉了自己就沒有了。這些醫(yī)院依然留在當?shù)兀瑸楫數(shù)鼐用裉峁┽t(yī)療服務。那些看的見的：建筑物、醫(yī)務人員等等依然如故；那些看不見的：所有制的改變，資本的注入，管理的調整，給宿遷的醫(yī)療市場帶來了巨大的改變。

不僅是民營資本辦醫(yī)，更是公立醫(yī)院改革

現(xiàn)任宿遷市人民醫(yī)院黨委書記的凡金田，在2003年7月代表金陵藥業(yè)入駐市人民醫(yī)院時，帶著200萬元緊急為職工發(fā)工資。看著醫(yī)院里僅有的幾棟破破爛爛的小樓，還有那近一億元的債務，他趕緊去市委、市政府要政策。他沒想到的是，政府迅速為人民醫(yī)院的人才引進開了**通道：允許人民醫(yī)院給招聘的醫(yī)護人員繳納事業(yè)保險，緩解了轉制后醫(yī)院沒有編制，難以吸引人才的短板。此后不久，市政府制定了11項針對民營醫(yī)院的扶植政策。

2002年，擁有350名員工的宿遷沭陽縣中醫(yī)院實行改制。改制的第*年，院長陸啟兵即決定醫(yī)院以發(fā)展西醫(yī)為主，因為西醫(yī)的業(yè)務量更大。當年一位省委領導來沭陽中醫(yī)院視察，說“希望一進中醫(yī)院，就能聞見一股煎藥的香味”。陸啟兵回應：“領導，我們員工得先吃上飯�！�

陸啟兵坦言，如果不改制，中醫(yī)院以西醫(yī)為主是不可能的事情。2014年，沭陽中醫(yī)院的營收超過了沭陽縣人民醫(yī)院，成為中國**一個中醫(yī)院規(guī)模大于同級人民醫(yī)院的案例。

改制后，多位民營醫(yī)院院長坦言，*大的改變是醫(yī)院自此沒有冗員，運營成本降低。以往公立醫(yī)院是事業(yè)單位，一些領導紛紛安插自己的親戚去醫(yī)院上班，不合適的人也無法裁掉。如今醫(yī)院可以不符合企業(yè)制度為由拒絕。醫(yī)生的福利待遇，也不受原來事業(yè)單位的級別限制。在沭陽、泗洪等縣，主任醫(yī)師的年收入能達到三四十萬元，是周邊同等規(guī)模公立醫(yī)院的兩倍。

當醫(yī)院成為“自己的醫(yī)院”時，成本控制、加大投入和提高服務質量三管齊下，才能打造出一個營業(yè)額上億的二甲醫(yī)院。

當年只有一些血壓計、且資不抵債的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，在改制后不再像以前一樣等政府投入，開始貸款買心電圖、B超、X光等設備，在病房里裝上了空調，引進了退休的醫(yī)生。慢慢地，病人多起來了。2009年左右，早在國家提出分級診療之前，宿遷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院已經(jīng)做到了約60%左右的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民生病留在當?shù)卦\療。

民營和公立之爭

在外界爭議中，2010年，宿遷醫(yī)改度過了第*個十年。各方都肯定了宿遷醫(yī)改的積極之處：將社會資本引入醫(yī)療領域，在政府對醫(yī)院沒有一分錢投入的情況下，將宿遷的醫(yī)療資源總量做大，增幅高于江蘇平均增幅。

期間，學者們的觀點爭鋒主要在于民營辦醫(yī)能否真正降低醫(yī)療費用。爭論不僅見諸筆端，在線下的研討會中，學者們常常在宿遷醫(yī)改問題上觀點相左，不顧情面地直接吵起來。

2006年，一位主張政府辦醫(yī)的學者在一份調研報告中，得出了“民營醫(yī)院只顧逐利，誘導需求，百姓醫(yī)療費用不降反升”的結論。盡管此后其它一些學者的調研報告得出了相反的觀點，但前述報告影響深遠，在一定程度上影響了高層對宿遷醫(yī)改的看法。

時至今日，這份2006年的報告，仍是當?shù)蒯t(yī)療界人士在接受調研時主動提及的話題。但此時的人們，早已更新了對公立、民營醫(yī)院傳統(tǒng)形象的先入之見。

“就像現(xiàn)在你去一家商場，去一個飯館，會事先考慮這是民營還是公立的嗎？一說是民營的，你就會覺得飯菜又貴又難吃嗎？”一位宿遷衛(wèi)健委的官員打了一個雖不**貼切，但卻形象的比喻。

二十年改革的結果，使宿遷當?shù)氐男l(wèi)生行政官員，對人性中逐利的一面有了一種清醒且寬容的理解。“人的本性就是趨利避害。公立醫(yī)院也不能確保就不逐利，政府需要利用市場機制對民營或公立醫(yī)院進行引導和管理�！鄙鲜龉賳T說道。

醫(yī)保杠桿，是宿遷政府約束民營醫(yī)院醫(yī)療行為的重要手段。如醫(yī)院出現(xiàn)過度醫(yī)療等行為，會面臨退出醫(yī)保定點支付機構的風險。

宿遷主要實行總額控制下的按病種、項目和床位付費等綜合醫(yī)保付費方式。約在2014年，宿遷市醫(yī)保基金缺口一度達1.4億元，自此對醫(yī)保費用總量進行了極其嚴格的控制。以泗洪縣某醫(yī)院為例，2017年醫(yī)保報銷費用應收4000多萬元，但*終在醫(yī)保重重審核下，醫(yī)院只拿到了2000萬元。

在醫(yī)�？偭靠刂葡�，藥費成為民營醫(yī)院必須控制的成本。此外，因給醫(yī)生回扣而導致的藥價虛高現(xiàn)象，在宿遷的民營醫(yī)院很少存在。民營醫(yī)院無須參加政府組織的藥品集中招標采購，往往直接和醫(yī)藥公司談進貨價格。除宿遷市人民醫(yī)院實行藥品零差率外，其它民營醫(yī)院可以賺取藥品進銷差價。因此，進貨價越低，醫(yī)院的利潤越高。同時，由于市場競爭的緣故，如果一家醫(yī)院的藥品零售價定得比同行高，往往會流失患者。這些年，宿遷多數(shù)民營醫(yī)院的藥占比控制在30%左右。

十幾年都沒有公立醫(yī)院的宿遷，醫(yī)院的公益性項目多由民營醫(yī)院承擔。民營醫(yī)院們每每在接受采訪時，生怕外界認為自己只會逐利，首先強調的就是自己在公益責任上的貢獻。

另一個相對實際的理由是，民營醫(yī)院之間相互競爭激烈，都愿和政府保持良好的關系。當政府下達公益性的指令時，民營醫(yī)院往往搶著站出來，證明自己能承擔公益性責任。

26億元重建的公立醫(yī)院

宿遷醫(yī)改近十年時，2009年，一個消息打破了當?shù)氐钠届o。

這一年，國家新一輪醫(yī)改啟動，以數(shù)千億元財政資金補助公立醫(yī)療機構。而此時已無公立醫(yī)療機構的宿遷，極有可能錯失這場千載難逢的機會。

同時，在宿遷醫(yī)療界逐漸模糊的“公立”和“民營”的固有印象，在外界不僅堅實存在，而且成為政策執(zhí)行的切實依據(jù)。當年有人呼吁，將補助公立醫(yī)院的資金，同樣也用于補償宿遷的民營醫(yī)院。但此項提議被認為將會導致國有資產(chǎn)流失。

據(jù)《財經(jīng)》報道，2009年初，江蘇省領導到宿遷考察，宿遷當?shù)叵蚱淞�爭，認為宿遷作為改革的優(yōu)秀樣本，應當獲得財政支持。然而國家財政資金如何投向民營醫(yī)院？這顯然是一個難題。2010年，宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投資管理中心成立，江蘇省財政的3150萬元資金通過這一渠道撥付給了當?shù)�，巧妙地避開了“國有資產(chǎn)流失”的問題。

然而宿遷醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投資管理中心成立近10年來，所有的撥款僅有這幾**元，這些撥款是以無息貸款的方式發(fā)放給了民營醫(yī)院。無奈僧多粥少，有些民營醫(yī)院并未享受到。

宿遷醫(yī)改以來，初步估算，錯過國家各級財政給公立醫(yī)院的撥款多達六七億元。

“江蘇省能給宿遷（民營醫(yī)院）的撥款都給了，但國家層面上給公立醫(yī)院的撥款并沒有給。”宿遷衛(wèi)健委的上述官員認為，這里面有多重因素：一是宿遷醫(yī)改并未明確得到國家層面的肯定；二是宿遷醫(yī)改即便有爭論，但影響**于宿遷。如果國家層面開啟向當?shù)孛駹I醫(yī)院投入資金的先例，勢必影響全國其它民營醫(yī)院，而這關乎社會資本辦醫(yī)政策的重大調整。

2011年，繆瑞林任宿遷市委書記，是當時江蘇省*年輕的一位市委書記。他做了一個大膽的決定：投資23億元建公立醫(yī)院。

除去由于沒有公立醫(yī)院，致使宿遷錯失國家對公立醫(yī)療機構的補助外，宿遷長期沒有三甲醫(yī)院，缺少優(yōu)質醫(yī)療資源，危重病人依舊外流，這也是繆瑞林作此決定的原因之一。

一位參與此決策的宿遷市政府官員提及，當年向省里匯報重建公立醫(yī)院的計劃時，省里是不支持的�！澳菚r國家政策已經(jīng)傾向于政府不建大型公立醫(yī)院，財政向基本醫(yī)療投入。江蘇省的意見是，你們做好現(xiàn)有的醫(yī)院就可以了，沒必要再建一個新的�！焙髞恚�在繆瑞林的推動下，公立醫(yī)院*終獲批。新醫(yī)院取名宿遷市第*人民醫(yī)院，和原來的宿遷市人民醫(yī)院區(qū)分開來。

宿遷醫(yī)改的執(zhí)行者、原市衛(wèi)生局長葛志健，被委任為宿遷市第*人民醫(yī)院黨委書記，負責這一當?shù)赜惺芬詠硪?guī)模*大的單體建筑項目。在其它參與宿遷醫(yī)改的官員們大多升遷的情況下，身為衛(wèi)生局長的葛志健，被委派去建公立醫(yī)院，他覺得自己的仕途走到了盡頭。

*終，新醫(yī)院耗時三年完成，*終花費26億元，按照**三甲醫(yī)院的規(guī)模設計，床位2000張。這棟由著名設計師操刀的建筑，極具現(xiàn)代風范，設計時尚，細節(jié)精致，在硬件上甚至超過許多北京的三甲醫(yī)院。

在2015年新醫(yī)院試運營前夕，宿遷市人民醫(yī)院在南京召開董事會，身為董事的葛志健遲到了一小時。后來得知，那一天，紀檢部門因葛志健涉嫌在第*人民醫(yī)院建設過程中的貪污受賄問題，對他進行了約談。同年，葛志健尚未參加新醫(yī)院的開幕儀式，即被批捕。次年，葛以受賄罪被判處有期徒刑10年6個月。

效益與公平

宿遷市第*人民醫(yī)院方案初定之時，當?shù)孛駹I醫(yī)院普遍陷入了緊張和焦慮。他們不確定，當有了“親兒子”后，政府是否對“親兒子”和“干兒子”都一視同仁？

宿遷市政府官員在多個場合強調，改革不走回頭路，不翻燒餅，給民營企業(yè)的政策不變。

其中，*忐忑不安的當屬當?shù)?大的醫(yī)院——宿遷市人民醫(yī)院。如果第*人民醫(yī)院建成，勢必成為其*大的競爭對手。院領導曾去找繆瑞林聊了兩個多小時，希望能說服他改變建公立醫(yī)院的念頭。繆回應：“我們只做增量，不動存量”。

宿遷政府的官員，根據(jù)以往公立醫(yī)院改制后幾年就能實現(xiàn)盈利的經(jīng)驗，以為只要有好的硬件設施，再有公立醫(yī)院的編制，第*人民醫(yī)院建成后一定會飛速發(fā)展。而宿遷衛(wèi)生系統(tǒng)的官員卻心懷隱憂：他們長期管理醫(yī)院，知道一家醫(yī)院的成長需要時間的累積，人才是比硬件更難、更重要的條件。

果然，第*人民醫(yī)院建成后，在招募人才方面遇到了極大困難。即使市政府出資10億元，讓第*人民醫(yī)院到全國各地招聘醫(yī)學院的學生提前培養(yǎng)，這些人來了之后卻往往呆不長久。一度，第*人民醫(yī)院還試圖去挖民營醫(yī)院的骨干，致使民營醫(yī)院聯(lián)合起來找市政府，*終叫停了這一行為。

在試運營的頭兩年，市第*人民醫(yī)院的發(fā)展不如預期，病人少于預期，也少于建筑面積和設備遠不如它的市人民醫(yī)院。

為此，政府加大扶持力度。起初，由江蘇省人民醫(yī)院對其進行托管，后來再舉全省之力，協(xié)調全省13家三甲醫(yī)院派**進駐。宿遷市政府也制定各項政策扶持市第*人民醫(yī)院的發(fā)展，包括當?shù)蒯t(yī)保基金也對其進行了傾斜支持，在醫(yī)�？傤~度上予以放寬對待。

近兩年，第*人民醫(yī)院的營業(yè)額增速迅猛，從年收入4億元增至年收入6億元。宿遷市一位政府官員認為，投資26億建公立醫(yī)院，對宿遷百姓來說是件好事。不管醫(yī)院是公立的還是民營的，宿遷百姓享受到的醫(yī)療資源更多了，而且也增加了醫(yī)院間的競爭。“如果沒有第*人民醫(yī)院的建立，人民醫(yī)院不會發(fā)展得這么快�！�

在競爭的危機感之下，宿遷市人民醫(yī)院加快了發(fā)展速度。不僅加大了對大樓等硬件設施的建設，也提高了醫(yī)生薪酬。2017年，宿遷市人民醫(yī)院營收**超過10億元。2019年2月，在申報三甲醫(yī)院四年后，宿遷市人民醫(yī)院通過了江蘇省衛(wèi)健委組織的評審，成為宿遷市第*家三甲綜合醫(yī)院。

如果說公立與民營的競爭提升了效益，改善了醫(yī)療服務的質量，那競爭的公平性就成為了當前宿遷醫(yī)改*受關注的問題。

如今，新年的“一號文件”已經(jīng)明確每個縣區(qū)規(guī)劃建設1-2所公辦區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，可以預想新一輪的公立醫(yī)院建設潮將由此興起。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院并存，將是未來“新常態(tài)”。過去20年間，宿遷政府積累了對民營醫(yī)院管理的豐富經(jīng)驗，而當公立醫(yī)院競相涌現(xiàn)時，能否繼續(xù)為所有醫(yī)院營造一個公平競爭的環(huán)境？

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責任編輯：小剛 www.wealthfootsteps.com 2019-2-22 16:39:02

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